国産アマチャ（焙煎済み）３ｋｇ

■ 会社名／ご氏名（必須）

■ 郵便番号（必須）

■ お届け先 都道府県（必須）
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

■ お届け先 ご住所（建物やマンション名もあれば、そちらも含めて記入してください。）
（例）千代田区大手町1-2-3 ○○ビル10F

■ 電話番号
電話番号をハイフンを含めて記入してください。（例）010-1234-5567

■ メールアドレス

■ お支払い方法（必須）
—以下から選択してください—代金引換払い（手数料＋６６０円）銀行振込（前払い ※送金手数料はお客様ご負担）

■ご注文内容
品　　名　　　　：アマチャ
原材料名　　　　：アマチャ（国産）
ご注文ロット　　：３ｋｇ（１ｋｇ×３袋）
ｋｇ単価（税抜）：１３,３４０円
総　　額（税込）：４３,２２２円
送　　料　　　　：６５０円（北海道、沖縄県は１,２００円）

■ 数量を増やして注文の場合はご記入ください（３ｋｇ単位）

※昨今の為替変動など諸事情により、価格が変更となっている場合がございます。
　できるだけ迅速に価格等を確認し、改めてご連絡差し上げますのでしばらくお待ちくださいませ。
　当社からの連絡後にご注文が成立となります。予めご了承ください。